Qualität und Steuerung – die Sicht der Leistungserbringer

Redebeitrag von Ellio Schneider, Vorstand und Vorsitzender des Fachausschusses Rehabilitation und Pflege im Bundesverband Deutscher Privatkliniken e. V., Geschäftsführer der Waldburg-Zeil Kliniken GmbH & Co. KG, beim Rehabilitations-Forum der Deutschen Rentenversicherung Bund am 21. Oktober 2016

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Hinweis: Es gilt das gesprochene Wort.

Glücksspiel Qualität? – Ausgangsproblem aus Sicht der Kliniken

Mit zahlreichen Instrumenten misst die deutsche Rentenversicherung die Qualität der Reha-Leistungserbringung: Die Qualität der vorgehaltenen Strukturen wird mittels quartalsweisen Personalstandsmeldungen, regelmäßigen Strukturerhebungen und in Visitationen überprüft. Ausführliche Auswertungen der Reha-Entlassungsberichte geben Aufschluss über Art und Anzahl der erbrachten therapeutischen Leistungen und darüber, ob die Einrichtung bei der Behandlung der Patienten die vorgegebenen einheitlichen Therapiestandards eingehalten hat. Im Rahmen eines Peer-Review-Verfahrens wird die Behandlungsqualität beurteilt. Die Zufriedenheit der Rehabilitanden wird mit einer Nachbefragung erhoben, die auch Auskunft über deren subjektiv empfundenen Erfolg gibt und eine Gesamtbewertung der Einrichtung und ihrer Leistungen erfolgt über strukturierte Visitationen. Alle genannten Erhebungen und Erfassungen werden mit Qualitätspunkten von 0 bis 100 bewertet, die an die Einrichtungen zurückgemeldet werden und den belegenden Rentenversicherungsträgern vorliegen.

Aus Sicht der Leistungserbringer fehlt jedoch eine konsequente und berechenbare Berücksichtigung all dieser Ergebnisse. Lediglich bei sanktionsauslösenden Abweichungen erfolgt heute eine Reaktion bzw. ein Qualitätsdialog. Eine Wertschätzung der erreichten Erfolge dagegen kommt häufig zu kurz. Keinen nachvollziehbaren Einfluss hat die in der externen Qualitätssicherung gemessene Qualität auf die Belegungssteuerung. Einrichtungen, die Qualitätsanforderungen gut und sehr gut erfüllen, können damit keine bessere Belegung erzielen. Das ist den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, die dies leisten, kaum zu vermitteln und steht Qualitätsmanagement-Initiativen der Einrichtungen entgegen. Ein Missverhältnis besteht auch dann, wenn sich Einrichtungen, deren Behandlungsqualität in der externen Qualitätssicherung mit hohen Punktzahlen honoriert wird, dazu rechtfertigen müssen, dass sie geringe Anteile der vorgegebenen Sollstellenpläne nicht erfüllen. Dies führt regelmäßig zu Unverständnis bei den Leistungserbringern.

Transparenz und Gleichbehandlung

Die langjährige Forderung der Leistungserbringer nach Transparenz, Nachvollziehbarkeit und Gleichbehandlung von Zuweisungsentscheidungen hat mit dem jüngst in Kraft getretenen Vergaberechts-Modernisierungsgesetz neuen Rückenwind bekommen. Einig sind sich alle Beteiligten darin, dass Transparenz und Nichtdiskriminierung ohne Ausschreibungsverfahren erreicht werden können und im Interesse eines vielfältigen, einzelfallgerechten und innovativen Leistungsangebots auch müssen. Erforderlich dafür sind transparente und für alle Rentenversicherungsträger gleichermaßen geltende Kriterien. Damit wird auch einer Kritik des Bundesrechnungshofs begegnet, der seit Jahren fordert, mit einem transparenten und sachgerechten Verfahren zu regeln, wie Vertragskliniken ausgewählt und Rehabilitanden den einzelnen Kliniken zugewiesen werden. Vor diesem Hintergrund begrüßen die Leistungserbringer die so genannten Transparenzgespräche sehr, die zwischen dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales (BMAS), der Deutschen Rentenversicherung Bund sowie den Verbänden der AGMedReha im vergangenen Jahr geführt wurden. In den Gesprächen wurde erörtert, ob und wie die Transparenz und Nachvollziehbarkeit von Beschaffungsprozessen verbessert werden kann. Auch die trägerübergreifenden Arbeitsgruppen der Deutschen Rentenversicherung, die sich mit der Nutzung von Qualitätsindikatoren für die Belegung von Rehabilitationseinrichtungen bzw. mit Kriterien bei der Festlegung der Anpassung der Vergütung in Verhandlungen mit Einrichtungen der medizinischen Rehabilitation befasst haben, sind im Interesse der Beteiligten. Die Leistungserbringer begrüßen die wichtige und richtige Entscheidung der Deutschen Rentenversicherung, nicht nur einheitlich vorzugehen, sondern bei der Zuweisungssteuerung künftig auch entsprechende Qualitätskriterien zu berücksichtigen.

Was ist die AGMedReha?

Die Arbeitsgemeinschaft Medizinische Rehabilitation SGB IX (AGMedReha) ist ein Zusammenschluss von maßgeblichen, bundesweit tätigen Spitzenverbänden der Leistungserbringer in der medizinischen Rehabilitation: Bundesverband Deutscher Privatkliniken e.V., Deutsche Gesellschaft für medizinische Rehabilitation e.V., Fachverband Sucht e.V., Bundesverband für Stationäre Suchtkrankenhilfe e.V., Bundesverband Geriatrie e.V., Bundesverband ambulanter Medizinischer Rehabilitationszentren e. V.

Expertenkreis Qualitätsmaßstab

Im dazu gebildeten Expertenkreis Qualitätsmaßstab waren neben Vertretern der Deutschen Rentenversicherung Bund als Träger und als Querschnittsbereich auch Vertreter der AGMedReha beteiligt. In konstruktiver Atmosphäre und in partnerschaftlicher Zusammenarbeit wurden die einzelnen Themen behandelt. Ausgangsfragen waren dabei, welche der bereits vorhandenen und operationalisierbaren Qualitätsparameter geeignet sind? Welche messbaren Qualitätskriterien aktuell zur Verfügung stehen und als Qualitätsindikatoren im Rahmen der Belegungssteuerung genutzt werden können? Welche der Parameter wie in die Reha-Zugangssteuerung einbezogen werden können? Ob eine Gewichtung einzelner Parameter sinnvoll und möglich ist und wie mit Besonderheiten umgegangen werden kann?

Aus einer Vielzahl möglicher Parameter wurden sechs Indikatoren ausgewählt (Abbildung 1). Verfolgt wurde dabei ein pragmatischer Ansatz, der darauf fokussierte, welche Daten verfügbar, als Abbild für die Qualität der Einrichtungen inhaltlich vertretbar und für die Verwendung in der Steuerungssoftware handhabbar sind. Voraussetzungen für die Auswahl der Indikatoren war auch die Frage, ob ein regelhafter jährlicher Erhebungsrhythmus gewährleistet werden kann. Da die Verwendung der Daten im Rahmen der Belegungssteuerung auch wirtschaftliche Auswirkungen auf die Kliniken haben kann, wäre es nicht vertretbar, "veraltete" Daten zu verwenden. Bei der Zusammenfassung der Indikatoren zu einem Reha-Qualitätsmaßstab (RQM) wurden unterschiedliche Gewichtungsvorschläge diskutiert (Abbildung 2).

Abbildung 1: Ausgewählte Indikatoren

Indikator Daten Bewertung
Rehabilitandenzufriedenheit DRV-QS (Befragung)
Subjektiver Behandlungserfolg DRV-QS (Befragung)
KTL-Auswertung DRV-QS (Entlassungsbericht) Problem: Punktabzug mehr als 100 Prozent, (Folgepfeil) Korridor verändert
Reha-Therapiestandards DRV-QS (Entlassungsbericht) Nicht alle Rehabilitanden
Visitationsergebnis DRV-QS (Bewertung Visitoren) Einrichtung kennt den Bericht nicht, (Folgepfeil) wird übermittelt
Beschwerdequote Erhebung und Bewertung DRV Trägerbereich Bewertungskriterien nicht transparent, (Folgepfeil) werden bekannt gemacht

Abbildung 2: Gewichtungsvorschläge

Parameter Gewichtung (DRV) Gewichtung (Verbände)
Rehabilitandenzufriedenheit 23 20,75
Subjektiver Behandlungserfolg 25 20,75
KTL-Auswertung 10 20,75
Reha-Therapiestandards 25 20,75
Visitationsergebnis 10 10
Beschwerdequote 2 2
"Konsistenzpunkte" 5 5
gesamt 100 100

Proberechnungen der Deutschen Rentenversicherung haben ergeben, dass für beide Vorschläge Daten in guter Qualität vorliegen. Als Ausdruck von Rehabilitandenorientierung gewichtet die Variante 1 die subjektiven Indikatoren stärker. Auch wird der Einhaltung der Reha-Therapiestandards und damit eines einheitlichen Niveaus der Behandlung eine größere Bedeutung eingeräumt. Die mit der Variante 2 gewählte Gleichgewichtung der Indikatoren haben die Verbände der Leistungserbringer damit begründet, dass keine Unterschiede zur Aussagekraft der einzelnen Indikatoren bekannt sind. Die getroffene Auswahl ist nicht in Stein gemeißelt.

Vielmehr waren sich alle Beteiligten einig, dass die Indikatoren ergänzt und weiterentwickelt werden können und müssen. Insbesondere fehlen Indikatoren, mit denen das Ergebnis der Leistungen gemessen werden kann. Hier ist eine gemeinsame Entwicklung notwendig. Von Seiten der Leistungserbringer besteht deshalb auch die Bereitschaft sich auch hier konstruktiv mit Ideen, Erfahrung und der entsprechenden Expertise einzubringen und einen gemeinsamen Dialog zu beginnen.

Erste Modellrechnungen wurden im Oktober 2016 vorgestellt und erörtert. Es wurde verabredet, mit dem neuen Reha-Qualitätsmaßstab (RQM) im nächsten Jahr ein Pilotverfahren durchzuführen. Dabei soll der RQM probeweise in der Steuerung der stationären Orthopädie und Psychosomatik angewandt werden. Der genaue Zeitpunkt und die Ausgestaltung im Einzelnen muss noch vereinbart werden. Fest steht jedoch, dass AHB-Verfahren sowie Maßnahmen, bei denen die Versicherte von ihrem Wunsch- und Wahlrecht Gebrauch machen, von der Steuerung der Deutschen Rentenversicherung und so auch von der Belegung nach dem Qualitätsmaßstab nicht berührt sind.

Fazit aus Sicht der Verbände

Die Verbände begrüßen ausdrücklich die offene und konstruktive Zusammenarbeit im Expertenkreis und bedanken sich bei den Vertretern der Deutschen Rentenversicherung für den Mut, die Beteiligung zuzulassen.

Leistungserbringer erhoffen sich durch den verabredeten Weg mehr Transparenz und Einheitlichkeit im Belegungsverfahren und ein einheitliches Vorgehen bei allen Belegungsentscheidungen der Deutschen Rentenversicherung. Ein Ausdruck von Transparenz ist es auch, alle notwendigen Basisdaten zu erhalten, um die Ergebnisse nachvollziehen zu können, vor allem auch zu Prozentrang und Preis.

Ausblick in die Zukunft

Neben einer Auswertung der Pilotierung des Verfahrens halten die Verbände auch ein fortlaufendes Monitoring für unumgänglich. Die Gewichtung der einzelnen Faktoren muss flexibel sein. Das Berichtswesen der DRV Bund an die Leistungserbringer muss alle Daten zur Beurteilung liefern.

Wünschenswert ist eine Fortsetzung des Dialogs mit den Leistungserbringern und auch die Einbeziehung der Regionalträger in diesen Dialog. Das Ziel eines rentenversicherungsweit einheitlichen Belegungsverfahrens sollte nicht aus den Augen verloren werden. Vielleicht stellen die getroffenen Verabredungen bereits einen ersten Schritt zu einem leistungsorientiertem Entgeltsystem dar.

Perspektivisch sollte die Qualität in der Rehabilitation nicht trägerspezifisch gemessen werden. Ein gemeinsam entwickeltes einheitliches Qualitätssicherungsverfahren würde viele Umsetzungsprobleme an den Schnittstellen lösen und die Menge der auswertbaren Datensätze erhöhen. Eine solche Entwicklung sollte von Reha-Trägern, Leistungserbringern und Betroffenen gemeinsam getragen und das System auf dieser Basis weiterentwickelt werden. Mit einer konsequenten Ergebnismessung würden auch starre Personalvorgaben entbehrlich. Zu diskutieren ist nach wie vor, mit welchen Indikatoren die Ergebnisqualität der medizinischen Rehabilitation ermittelt und gemessen werden kann. Dazu müsste zunächst festgelegt werden, ob Ergebnisqualität am „return to work“ gemessen werden soll oder ob Indikatoren für die wiederhergestellte oder stabilisierte Fähigkeit zur beruflichen Teilhabe gesucht werden.

Abschließend gilt es festzuhalten, dass Qualität in der medizinischen Rehabilitation unbedingt Qualitätstransparenz braucht, denn nur so kann Qualitätswettbewerb stattfinden. Entscheidend ist die Berücksichtigung aller Einrichtungen in einem Qualitätswettbewerb und nicht nur in einem Wettbewerb um Vergütung. Um die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung langfristig zu sichern, wäre auch ein qualitätsorientiertes Anreizsystem (Pay for Performance) denkbar.

Folien zum Vortrag von Ellio Schneider beim Rehabilitations-Forum der Deutschen Rentenversicherung Bund am 21. Oktober 2016

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